30 Μαΐου 2013
Τι σημαίνει το U=U στον HIV;
To U=U προκύπτει από τα αρχικά των αγγλικών λέξεων Undetectable και Untransmittable. Πρόκειται για την επιστημονική τεκμηρίωση που αλλάζει όλα όσα γνωρίζαμε για τον HIV και τους τρόπους μετάδοσης του ιού, καθώς διακηρύσσει και αποδεικνύει ότι ένα άτομο που ζει με HIV, λαμβάνει αντιρετροϊκή θεραπεία και έχει επιτύχει μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο στο αίμα του για τουλάχιστον 6 μήνες, δε μπορεί πρακτικά να μεταδώσει τον ιό σε κάποιον ερωτικό σύντροφο[1], ακόμη και με σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλάξεις[2].
Τι είναι το μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο;
Με τον όρο ιικό φορτίο αναφερόμαστε στην ποσότητα του ιού HIV που εντοπίζεται στο αίμα ενός οροθετικού ατόμου.
Γενικά, όσο πιο υψηλό είναι το ιικό φορτίο, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα μετάδοσης του ιού. Η αντιρετροϊκή θεραπεία που λαμβάνουν τα οροθετικά άτομα μπορεί να ελαττώσει το ιικό φορτίο ενός ατόμου κάτω από 40 αντίγραφα/ml στο αίμα τους. Τότε λέμε ότι έχουν επιτύχει «μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο» και δε μπορούν να μεταδώσουν τον ιό σε άλλα άτομα, βελτιώνοντας παράλληλα την ίδια την υγεία τους.
Το «μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο» δε σημαίνει ότι εξαλείφεται ο ιός στον οργανισμό του οροθετικού ατόμου. Για το λόγο αυτό, η συμμόρφωση στην αγωγή και οι περιοδικές εξετάσεις μέτρησης του ιικού φορτίου είναι εξαιρετικά σημαντικές παράμετροι για την επιτυχία και τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.
Υπάρχουν αποδείξεις για το U=U;
Η «Ελβετική Διακήρυξη»
Ακόμη και πριν ξεκινήσουν τα πρωτοποριακά αποτελέσματα της μελέτης HPTN 052, μια ομάδα ιατρών και επιστημόνων στο χώρο του HIV στην Ελβετία συνέταξε ένα έγγραφο που απευθύνεται στην επιστημονική κοινότητα.
Στη «Συναινετική Δήλωση της Ελβετίας» το 2008[3], αυτοί οι εμπειρογνώμονες συμφώνησαν με βάση τα νέα δεδομένα και την παρακολούθηση των ασθενών τους, ότι ένα οροθετικό άτομο που λαμβάνει αντιρετροϊκή αγωγή και έχει μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο για τουλάχιστον έξι μήνες έχει τόσο ασήμαντη πιθανότητα να μεταδώσει τον ιό HIV, που ο κίνδυνος αυτός δεν αξίζει να εξεταστεί.
Η έρευνα «HPTN 052»
Η έρευνα «HPTN 052» είναι μια μεγάλη μελέτη που περιλάμβανε πάνω από 1.000 οροδιαφορετικά ζευγάρια κυρίως ετεροφυλόφιλων[4]. Οι πολύ λίγες περιπτώσεις μετάδοσης του ιού HIV που συνέβησαν κατά τη διάρκεια της μελέτης συνέβησαν όταν ο σύντροφος που ζούσε με τον ιό HIV είχε ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο, επειδή τα φάρμακα για το HIV δεν είχαν ακόμη αρχίσει να αποδίδουν σωστά ή είχαν πάψει να είναι αποτελεσματικά.
Η έρευνα «Partner»
Η μελέτη PARTNER εξέτασε το ρίσκο μετάδοσης του HIV σε οροδιαφορετικά ετερόφυλα και ομόφυλα ζευγάρια στα οποία ο σύντροφος που ζούσε με HIV λάμβανε θεραπεία και είχε μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο. Τα αποτελέσματα που δημοσιεύθηκαν το 2016 έδειξαν ότι μετά από 58.000 περιπτώσεις σεξ από 1.166 ζευγάρια που δε χρησιμοποιούσαν προφυλακτικό, δεν καταγράφηκε κανένα απολύτως περιστατικό μετάδοσης του HIV, μέσω πρωκτικού ή κολπικού σεξ[5].
Τι εννοούμε με τον όρο «Θεραπεία ως Πρόληψη» στον HIV;
Με τον όρο «Θεραπεία ως Πρόληψη» (Treatment as Preventioν – TasP) εννοούμε την επίδραση της αντιρετροϊκής αγωγής όχι μόνο στην υγεία του οροθετικού ατόμου που τη λαμβάνει, αλλά και στη δραστική μείωση της πιθανότητας να μεταδώσει τον ιό σε τρίτα πρόσωπα, μέσω του σεξ, μέσω κοινών συνέργων στη χρήση ενδοφλέβιων ουσιών ή περιγεννητικά.
Η αντιρετροϊκή θεραπεία καταστέλλει την αναπαραγωγή του HIV στο αίμα, στα σπερματικά, κολπικά και πρωκτικά υγρά και ως αποτέλεσμα μειώνει το ρίσκο μετάδοσης του ιού. Όταν ο ιός στο αίμα φτάνει σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα, το ρίσκο σεξουαλικής μετάδοσής του είναι πρακτικά μηδαμινό.
Ο HIV είναι μη ανιχνεύσιμος σε όλα τα άτομα που λαμβάνουν αντιρετροϊκή θεραπεία;
Στη συντριπτική τους πλειοψηφία, τα σχήματα αντιρετροϊκής θεραπείας επιτυγχάνουν μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο μέσα σε διάστημα 6 μηνών, εφόσον λαμβάνονται σύμφωνα με τις υποδείξεις του γιατρού.
Σε άτομα που έχουν μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο για τουλάχιστον ένα έτος ή περισσότερο, με εξαιρετική συμμόρφωση στη θεραπεία, είναι απίθανο να αναπαραχθεί ο ιός. Αν κάτι τέτοιο συμβεί χρησιμοποιούμε τον όρο «αποτυχία της θεραπείας» (treatment or virological failure), η οποία ωστόσο είναι εξαιρετικά σπάνια μετά από παρατεταμένη καταστολή του ιού και οφείλεται συνήθως σε κακή συμμόρφωση στην αντιρετροϊκή θεραπεία.
Οι μικρές, παροδικές αυξήσεις του ιικού φορτίου (viral blips) μπορούν να αυξήσουν το ρίσκο μετάδοσης;
Δεν έχει αποδειχθεί ότι τα blips του ιού αυξάνουν το ρίσκο μετάδοσης.
Μικρές, παροδικές αυξήσεις του ιικού φορτίου που κυμαίνονται από 50 έως 1000 αντίγραφα μπορούν να εμφανιστούν ακόμη και στο πλαίσιο μία επιτυχημένης αντιρετροϊκής θεραπείας. Συνήθως όμως, το ιικό φορτίο επιστρέφει άμεσα σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα χωρίς κάποια θεραπευτική παρέμβαση. Για το λόγο αυτό, τα blips δεν αποτελούν παράγοντα ανησυχίας για τους γιατρούς, εκτός και αν παρατηρηθεί μία αυξημένη συχνότητά τους που θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω[6].
Η εμφάνιση ενός σεξουαλικώς μεταδιδόμενου νοσήματος επηρεάζει το ρίσκο έκθεσης στον HIV;
Δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων και HIV, αν το επίπεδο του HIV είναι μη ανιχνεύσιμο. Ωστόσο, η παρουσία σεξουαλικώς μεταδιδόμενου νοσήματος, σε συνδυασμό με ανιχνεύσιμα επίπεδα του ιού στο αίμα μπορεί να αυξήσει το ρίσκο έκθεσης στον HIV.
Γιατί ορισμένα οροθετικά άτομα έχουν ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο;
Η επαρκής πρόσβαση στη θεραπεία και στην τακτική εξέταση αποτελεί ζητούμενο σε πολλές χώρες στον κόσμο, αλλά και στην Ελλάδα.
Λόγω του στίγματος, των στερεοτύπων και του φόβου που ακολουθούν συχνά το HIV/AIDS, ορισμένα οροθετικά άτομα που έχουν πρόσβαση στη θεραπεία μπορεί να μην αισθάνονται έτοιμα να την ξεκινήσουν, λόγω έλλειψης ενημέρωσης. Άλλα άτομα ξεκινούν θεραπεία, ωστόσο δυσκολεύονται να την τηρήσουν σωστά, λόγω προβλημάτων ψυχικής υγείας, χρήσης ψυχοδραστικών ουσιών, έλλειψης σταθερής κατοικίας, δυσχαιρούς πρόσβασης στο σύστημα υγείας, εχθρικού περιβάλλοντος ή πιο σπάνια μη ανεκτών παρενεργειών.
Στην Ελλάδα τα τελευταία δύο χρόνια, η πρόσβαση των οροθετικών ατόμων στις εξετάσεις για τη μέτρηση του ιικού φορτίου είναι εξαιρετικά προβληματική λόγω έλλειψης αντιδραστηρίων στα εργαστήρια των τεσσάρων κέντρων αναφοράς στην Αθήνα, τη Θεσσαλονίκη και την Πάτρα. Η «Θετική Φωνή» θέτει επίμονα και σε κάθε τόνο την ανάγκη άμεσης αποκατάστασης του προβλήματος και ανάληψης πολιτικής πρωτοβουλίας από το Υπουργείο Υγείας και το ΚΕΕΛΠΝΟ για αυτό το εξέχον ζήτημα δημόσιας υγείας. Το «U=U» αποτελεί το πιο κατηγορηματικό και αδιαμφισβήτητο επιχείρημα για την αποκατάσταση της πρόσβασης των οροθετικών ατόμων στις εξετάσεις τους.
Πόσο συχνά πρέπει να γίνεται η εξέταση για τα επίπεδα του ιικού φορτίου;
Η τακτική εξέταση ιικού φορτίου για άτομα που έχουν επιτύχει χρόνια καταστολή του ιού συστήνεται 1 με 2 φορές το χρόνο. Για τα άτομα που ξεκινούν αντιρετροϊκή θεραπεία, ο γιατρός αποφασίζει κατά περίπτωση την περιοδικότητα της εξέτασης μέχρι να σταθεροποιηθεί ο ιός σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα.
Και αν ο HIV ανιχνεύεται στα σπερματικά, κολπικά ή πρωκτικά υγρά, αλλά όχι στο αίμα;
Η επιστημονική κοινότητα συμφωνεί ότι η θεραπεία που επιτυγχάνει μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο στο αίμα, διασφαλίζει το ίδιο αποτέλεσμα και στα σπερματικά, κολπικά ή πρωκτικά υγρά.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, άτομα με μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο στο αίμα μπορεί πράγματι να εμφανίζουν επίπεδα του ιού στα σπερματικά, κολπικά ή πρωκτικά υγρά τους. Πρόκειται ωστόσο για μία κατάσταση που εμφανίζεται κυρίως κατά τους πρώτους μήνες από την έναρξη της αντιρετροϊκής θεραπείας.
Υπάρχουν παρενέργειες από τη λήψη αντιρετροϊκής θεραπείας;
Όπως κάθε φάρμακο, έτσι και η αντιρετροϊκή αγωγή μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες σε ορισμένα άτομα. Οι περισσότερες όμως από αυτές είναι και ήπιες και διαχειρίσιμες. Για το λόγο αυτό, είναι σημαντικό αν λαμβάνεις αντιρετροϊκή θεραπεία και διαπιστώσεις ή υποψιαστείς πως έχεις εμφανίσει κάποια παρενέργεια, να το μοιραστείς και να συζητήσεις το θέμα με το γιατρό σου.
Αν ζω με HIV, τι σημαίνει το U=U για μένα;
Σημαίνει ότι αν ξεκινήσεις άμεσα θεραπεία και επιτύχεις μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο, η υγεία σου θα βελτιωθεί και ταυτόχρονα δε θα βιώνεις το άγχος ότι μπορεί να εκθέσεις σε ρίσκο τους σεξουαλικούς σου συντρόφους. Ουσιαστικά το U=U μπορεί να αποτινάξει από πάνω σου το στίγμα ότι αποτελείς «κίνδυνο» για τους άλλους, στην εργασία σου, στο σπίτι, στο κοινωνικό περιβάλλον, στη σεξουαλική σου ζωή. Έχεις μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο, επομένως είσαι μη μεταδοτικός!
Το να συζητήσεις με τον ερωτικό σου σύντροφο τι σημαίνει μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο μπορεί να μειώσει τις ανησυχίες του σχετικά με το ρίσκο μετάδοσης. Γνωρίζουμε βέβαια καλά, πως αν και το U=U αλλάζει όλα όσα γνωρίζαμε για τον HIV, πρόκειται για μία καινούργια πληροφορία και τεκμηρίωση η οποία είναι άγνωστη στο ευρύ κοινό. Επομένως, πολλά άτομα θα χρειαστούν ενδεχομένως χρόνο, συζήτηση και στοιχεία προκειμένου να την εμπιστευθούν. Ίσως όμως αξίζει τον κόπο να προσπαθήσεις!
Είναι σημαντικό βέβαια να θυμάσαι ότι, ενώ το μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο προστατεύει τους συντρόφους σου από το ρίσκο έκθεσης στον HIV, δεν τους προστατεύει από το ρίσκο έκθεσης σε άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, όπως άλλωστε και εσένα τον ίδιο.
Να σταματήσω να χρησιμοποιώ προφυλακτικό ή/και PrEP εάν είμαι με κάποιον με μη ανιχνεύσιμο HIV;
Πρόκειται για μία απόφαση που θα λάβεις εσύ ο ίδιος. Η Θεραπεία ως Πρόληψη (TasP), η Προφύλαξη πριν από την Έκθεση (PrEP) και η χρήση προφυλακτικού συναποτελούν τη βεντάλια της πρόληψης που έχουμε στη διάθεσή μας. Θα πρέπει να είμαστε ενημερωμένοι για όλες αυτές τις επιλογές, ώστε να πάρουμε τις καλύτερες δυνατές αποφάσεις για τον εαυτό μας.
Ορισμένα άτομα μπορεί να επιλέγουν να χρησιμοποιούν τεχνικές πρόληψης μεμονωμένα ή σε συνδυασμό για διάφορους λόγους, όπως για να περιορίσουν το φόβο της μετάδοσης, για την πρόληψη από άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, για την πρόληψη μίας ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης κ.λπ. Η χρήση προφυλακτικού είναι ωστόσο η μοναδική μέθοδος που προλαμβάνει ταυτόχρονα τη μετάδοση του HIV και των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων, καθώς και την ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη.
Πρέπει να αποκαλύψω στο σύντροφό μου ότι ζω με HIV, εάν έχω μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο;
Η διατήρηση μη ανιχνεύσιμου ιικού φορτίου για τουλάχιστον 6 μήνες και η συνέχιση της σωστής τήρησης της αντιρετροϊκής θεραπείας σημαίνουν πρακτικά ότι δεν εκθέτεις σε ρίσκο τον ερωτικό σου σύντροφο, επομένως δεν υπάρχει κάποια ηθική επιταγή που να επιβάλλει να αποκαλύψεις ότι είσαι οροθετικός. Εξάλλου, ο καθένας έχει ατομική ευθύνη για τη διασφάλιση της σεξουαλικής του υγείας.
Οι προσωπικές και ερωτικές σχέσεις μπορούν όμως συχνά να γίνουν πιο πολύπλοκες. Αν κάποια στιγμή ο σύντροφος σου μάθει ότι είσαι οροθετικός, ενδέχεται να κλονιστεί η εμπιστοσύνη του για σένα και να τεθεί σε αμφισβήτηση η σχέση που έχετε χτίσει, ιδίως αν αυτή δεν περιλαμβάνει μόνο το σεξ. Γνωρίζουμε καλά, πως ο χρόνος και ο τρόπος της ανακοίνωσης της οροθετικότητας είναι ένα ευαίσθητο ζήτημα. Για το λόγο αυτό, θα πρέπει να αναζητήσεις μόνος σου τις κατάλληλες απαντήσεις που θα σε διευκολύνουν στις σχέσεις σου με τους άλλους ανθρώπους.
Μπορώ να έχω εμπιστοσύνη ότι ο σύντροφός μου είναι πραγματικά μη ανιχνεύσιμος;
Όπως είναι αδύνατο να καταλάβεις εάν ένα άτομο είναι θετικό στον HIV απλώς από την εξωτερική του εικόνα, έτσι δε μπορείς να είσαι και απόλυτα βέβαιος ότι έχει μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο. Το αν θα εμπιστευτείς ή όχι το σύντροφό σου είναι μια καθαρά προσωπική επιλογή που επηρεάζεται από πολλές παραμέτρους. Η Προφύλαξη πριν από την Έκθεση (PrEP) είναι ένα αποτελεσματικό προληπτικό μέσο με το οποίο θα μπορούσες εσύ ο ίδιος να προφυλάξεις τον εαυτό σου, όπως άλλωστε και το προφυλακτικό. Για το λόγο αυτό, η «Θετική Φωνή» πιέζει επίμονη για τη διάθεση της PrEP στην Ελλάδα.
U=U και αναπαραγωγή
Το U=U σε συνδυασμό με την Προφύλαξη πριν από την Έκθεση (PrEP) αλλάζουν όλα όσα γνωρίζαμε και στην αναπαραγωγή σε οροδιαφορετικά ζευγάρια, τα οποία μπορούν πλέον να τεκνοποιήσουν με φυσικό τρόπο, χωρίς το άγχος της έκθεσης στον HIV του οροαρνητικού συντρόφου ή του νεογνού.
Γιατί ορισμένοι αναφέρουν ότι το μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο HIV ελαττώνει τον κίνδυνο μετάδοσης κατά 93-96%;
Πρόκειται για ένα διαδεδομένο λάθος, όταν γίνονται αναφορές στα ευρήματα της μελέτης HPTN 052[7].
Στη συγκεκριμένη μελέτη ελέγχθηκε το ρίσκο μετάδοσης από την πρώτη μέρα που το άτομο θα ξεκινούσε αντιρετροϊκή θεραπεία. Ο λόγος για τον οποίο εμφανίστηκε μια μείωση του κινδύνου κατά 96% σύμφωνα με τα ενδιάμεσα, προσωρινά αποτελέσματα και μια μείωση κατά 93% σύμφωνα με τα τελικά αποτελέσματα είναι διότι καταγράφηκε μετάδοση του HIV πριν την επίτευξη της μείωσης των αντίγραφων του ιού σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα[8].
Αν ωστόσο επικεντρωθούμε στις περιπτώσεις ερωτικών συντρόφων με μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο, δεν καταγράφηκε κανένα απολύτως περιστατικό μετάδοσης του ιού[9].
Γιατί δε μου έχει μιλήσει για το U=U ο γιατρός μου;
Το βέβαιο είναι ότι ο γιατρός σου γνωρίζει πως ένα άτομο με μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο δε μπορεί πρακτικά να μεταδώσει τον ιό στους ερωτικούς του συντρόφους. Ορισμένοι γιατροί ενδεχομένως διστάζουν να μοιραστούν αυτή την πληροφορία γιατί ανησυχούν μήπως εκληφθεί ως έμμεση παραίνεση για απροφύλαχτο σεξ ή γιατί στην Ελλάδα η πρόσβαση στην εξέταση για τη μέτρηση του ιικού φορτίου είναι εξαιρετικά προβληματική τα τελευταία χρόνια.
Επίσης ο γιατρός δε μπορεί να είναι πάντοτε σίγουρος για τη σωστή τήρηση της αγωγής ή για την ικανότητα και τις γνώσεις του ανθρώπου που έχει απέναντί του να κατανοήσει τι σημαίνει ιικό φορτίο και πως επιτυγχάνεται το μη ανιχνεύσιμο επίπεδό του. Ορισμένοι επαγγελματίες υγείας επιλέγουν να μιλήσουν για αυτά τα ευαίσθητα ζητήματα μόνο όταν είναι απόλυτα βέβαιοι ότι συνομιλούν με υπεύθυνα άτομα που μπορούν να διαχειριστούν και να αξιοποιήσουν τη γνώση του U=U προς όφελος της υγείας τους και της υγείας των συντρόφων τους.
[1] Prevention Access Campaign. Undetectable=Untransmittable Primer Consensus Statement. 2016; Accessed Sept. 7, 2016.
[2] Undetectable = Untransmittable Message Guide, Accessed November 14, 2017
[3] Vernazza PL, Bernard EJ. HIV is not transmitted under fully suppressive therapy: The Swiss Statement – eight years later Swiss Med Weekly 2016; Accessed Sept. 4, 2016, 146.
[4] AIDS Vancouver. In the News: Dr. Julio Montaner’s TED Talk HPTN052 and What it Means to Be Undetectable. 2016;. Accessed July 31, 2016.
[5] Collins, Simon. The evidence for U=U: why negligible risk is zero risk. Positive Person’s Forum, July 1, 2017. Glasgow.
[6] Loutfy M, Tyndall M, Baril J-G, Montaner JS, Kaul R, Hankins C. Canadian consensus statement on HIV and its transmission in the context of criminal law. Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology. 2014;25(3):135-140.
[7] Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 Transmission. New England Journal of Medicine. 2016;0(July 18):1-10.
[8] Vernazza PL, Bernard EJ. HIV is not transmitted under fully suppressive therapy: The Swiss Statement – eight years later Swiss Med Weekly 2016; Accessed Sept. 4, 2016, 146.
[9] Collins, Simon. The evidence for U=U: why negligible risk is zero risk. Positive Person’s Forum, July 1, 2017. Glasgow.
